HERIDAS GRAVES POR EXPLOSIVOS:
CONSIDERACIONES MEDICO-LEGALES Y TRATAMIENTO PROTOCOLAR
TRAUMATOLOGICO
INTRODUCCION
Reseña histórica
Es evidente que lo escrito sobre heridas de guerra, en el transcurso de la historia, deja enseñanzas y, en alguna medida, representa la experiencia de miles de cirujanos sobre millones de pacientes. En la actualidad realizamos, básicamente, lo que intuitiva y fortuitamente descubriera el aprendiz de barbero y luego gran cirujano de Providencia, Ambrosio Paré, en los años mil quinientos, de dejar abiertas este tipo de heridas. Dicho tratamiento, además de ser un gran progreso en la curación de las heridas, desterró un procedimiento cruel y nocivo como era el de quemar las lesiones de los heridos por arcabuz. Luego, en 1563, Thomas Gale preconiza el desbridamiento amplio de las heridas de proyecta. El cirujano militar de los Estados Unidos, William Beaumont, en el año 1800, atiende un enfermo por herida de escopeta. Hunter elimina la sutura cruenta y emplea el lavado mecánico como fenómeno de arrastre, mejorando la terapéutica.
En 1900, en los Estados Unidos, se implementa el tratamiento sistemático de las heridas potencialmente contaminadas, consistente en dejar abiertas las heridas cierto tiempo, aproximar los bordes de la piel, luego cerrarlas. En este período se agrega, también, la inmovilización lo más rígida posible, con las ideas de Dennis. Además se toma en cuenta el lapso de tiempo entre la herida y la terapéutica.
Es a raíz de la primera guerra mundial que se configura la actual cirugía de guerra de las heridas, comienza la irrigación con hipoclorito. Fleming considera al tejido vivo como el mayor antiséptico (3).
Es la guerra civil española, en 1936, la que proporciona a Trueta (11) una experiencia enorme en el tratamiento de las heridas bélicas, en las que cimienta a su vez el uso en las fracturas expuestas. La rigurosa inmovilización, en ese momento aplicada con yeso, evita la Infección y reduce los fragmentos óseos. Actúa por mecanismo antinflamatorio ante el reposo.
El comité de heridos de guerra de los Estados Unidos durante la segunda guerra mundial, considera al cuidado primario de la herida decisivo en el futuro de la curación.
En el año 1950, durante la guerra de Corca, se emplearon numerosos conceptos de la segunda guerra mundial. En general, se preconizó el cierre secundario al cabo de cinco días de producida la lesión y, además, se combinó el tratamiento, de fracturas y la lesión vascular en forma simultánea, efectuándose la reparación primaria del vaso y dejando de lado la ligadura arte rial, descendiendo en forma harto significativa la tasa de amputación.
El estado actual de la cirugía plantea: un relevante saber del cirujano, buena preparación pre y post-operatoria, equipo de trabajo y gran avance contra la infección.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos recogido la experiencia de más de veinte años de actuación en el Complejo Médico de la Policía Federal Churruca-Visca, de Buenos Aires, Argentina en las lesiones por explosivos, participando activamente en los hechos de público conocimiento, sucedidos en la década del setenta, y los más recientes, como los de La Tablada y Banco Río, entre otros.
La presentación del trabajo tiene por objeto la descripción médico-legal de las lesiones por explosivos, como así también establecer el tratamiento protocolar al respecto desde el punto de vista general y particularmente traumatológico.
1) Definición
Los explosivos son sustancias que, al ser detonadas, se transforman muy rápidamente en grandes volúmenes de gases. Cuando los explosivos son confinados dentro de recipientes o cubiertas, la presión rompe las mismas, imponiendo alta velocidad a los fragmentos resultantes. El remanente de esa energía es responsable del shock por onda expansiva (8).
Otra explicación del fenómeno que nos preocupa es la explosión: “ Es la manifestación brusca y estruendosa de transformación violenta de energía, acompañada de cambios físicos y químicos moleculares. Esa transformación se da por el pasaje instantáneo de energía potencial a otras formas de energía: cinética, calórica, lumínica, dinámica y térmica" (2).
2) Clasificación:
Las heridas por los efectos de la reacción de explosivos pueden ser clasificadas de acuerdo al ámbito y momento donde se desarrollan; según esto pueden ser heridas de guerra o de la práctica de la vida civil, siendo las segundas accidentales, intencionales o suicidas, tema este último que no abordaremos en el presente trabajo. (Cuadro N° 1).
Además, según el agente productor, las dividimos en heridas por armas de fuego y por explosivos; las referidas en último término pueden ser ocasionadas por bombas de gran poder, bombas de estruendo o artefactos de pirotecnia (6) (Cuadro N° 2).
Según la velocidad de conducción, las heridas por explosivos pueden ser de baja o alta velocidad, dependiendo esto de si superan o no los 2000 metros/seg (1) (Cuadro N° 3).
3) Fisiopatología
Los factores que incluyen en el grado de la lesión, a los que fundamentalmente nos vamos a referir, son:
CARGA: Depende de la cantidad y tipo de explosivo utilizado.
DISTANCIA: Consideramos a ésta inversamente proporcional al grado de la lesión, destacando que a medida que el individuo se acerca al centro del impacto aumenta la gravedad del daño.
CUBIERTA 0 CARCAZA: Los dispositivos explosivos lesionan por el efecto expansivo y además lo hacen por las esquirlas provenientes del material envolvente o de su interior, como es el caso de aquellos armados con bulones, tornillos o clavos. Incluso hemos observado lesiones por artefactos de la relojería utilizada para la detonación (4).
LUGAR. Observamos lesión de mayor gravedad en las producidas en lugares cerrados, debido a que existe mayor concentración de onda expansiva; en los ámbitos abiertos se produce una dispersión de la misma.
MEDIO DE CONDUCCION: La onda expansiva viaja mucho más rápido y más lejos en el agua, debido a la mayor densidad del medio y a su relativa incompresibilidad. Esto explica porqué las lesiones por onda en el agua son más severas y se producen a mayor distancia que en el aire (8).
4) Mecanismo de acción (1)
La patogenia de las lesiones podemos resumirlas, por sus distintos modos de actuar, en (Cuadro N° 4):
4.1. Física
a) EFECTO MECANICO:
Directo: Es el caso de las lesiones producidas por acción de la cubierta o carcaza.
Indirecto: Derrumbes causados por la misma explosión (Crush injury).
b) EFECTO TERMICO:
Incluyendo dentro del mismo las lesiones causadas por.-
- calor
- fuego
c) BLAST INJURY (o lesiones causadas por la onda expansiva).
Se distinguen tres variedades de Blast, según Bonnet (4)
- Aéreo (Blast atmosférico)
- Acuático (Blast in water)
- Terrestre.
La onda explosiva, en cualquiera de estos medios, determina tres acciones:
1)Desplazamiento brusco de una determinada masa de aire, agua o tierra;
2) Efecto positivo o de empuje hacia adelante de dicha masa;
3) Efecto negativo o de succión por parte de la misma (ausente en el medio acuático).
La acción traumática es producida, particularmente por los efectos positivo y negativo de la onda; el primero de aplastamiento y el segundo de arrastre, ambos con lesiones que les son propias.
La onda positiva es la más peligrosa. Tiene la velocidad del sonido (1200 metros/seg) y una fuerza de empuje equivalente a 70 libras (32 Kg aproximadamente) por pulgada cuadrada (2.4 cm2).
La onda negativa en cambio, tiene una fuerza mucho menor, pues se calcula en 15 libras (7 Kg aproximadamente) por pulgada cuadrada. Tómese como referencia que alrededor de 1.12 Kg por pulgada cuadrada rompe los vidrios de las ventanas, pulverizándolos (4).
En lengua inglesa, la denominación,"Blast" significa "ráfaga", "explosión a golpe de aire", y resume el sentido de los daños que produce y que cuando actúa sobre el organismo, genera lesiones (Blast Injury - Blast Trauma) (2).
El Blast aéreo se ve favorecido en el pulmón, por tener éste gran contenido aéreo, determinando un fácil desplazamiento de la onda. Otro órgano importante para este tipo de Blast, por las mismas razones, es el oído medio.
En el Blast acuático se lesionan órganos con gran contenido acuoso, como las asas intestinales. Las estructuras óseas son las más afectadas en el Blast terrestre (9).
“El aumento de la presión y el viento de la explosión producen, entre otras cosas, el fenómeno de 'tragar fuego', en el cual los gases a alta temperatura o indirectamente llamas, son impulsados y queman laringe y tráquea; también es responsable de la acción de los proyectiles que provienen de la carcaza, del interior o proyectiles propiamente dichos del ambiente, como proyección de muebles, fragmentos de paredes, techos o miembros de los mismos individuos"
"En algunas precipitaciones, desde gran altura, de aviones que carecen de cabinas con presión compensada, un tercio de sus tripulantes fallecen antes del choque en tierra, debido a la rotura de la aorta por la acción de la explosión sónica de la velocidad, al superar la “barrera del sonido en la picada de caída” (1).
FORMAS CLINICAS DE BLAST
Hemos tenido ocasión, de haber asistido a numerosos efectivos de Ejército, Armada y Fuerzas de Seguridad, que presentaron Blast ocular, Blast de los miembros, Blast neurológico, Blast auditivo, Blast abdominal, Blast torácico y Blast psiquiátrico, a raíz de las cruentas heridas de guerra recibidas. Describiremos, en base a esto, las lesiones mas comúnmente registradas y tratadas en nuestra experiencia:
BLAST NEUROLOGICO: Coma, hemiplejia, síndrome cerebeloso o parkinsoniano, hemorragias bulbares y meningoencefálicas.
BLAST TORACICO: Hemorragias pulmonares, desgarros pleuroparenquimatosos, hemotórax, neumotórax, edema agudo, disnea, rupturas cardíacas y aórticas, fracturas costales. Dentro del Blast torácico se describe el Blast pulmonar o Blast lung, con asiento predominante en el lóbulo medio y también inferior derecho, acompañado de dolor torácico intenso, disnea y hemoptisis (esta variedad de Blast torácico es la más frecuente). Radiológicamente, observamos áreas de condensación o atelectasias de pequeña magnitud y extendidas en relación o no al árbol bronquial (figura N° l). Es de capital importancia tener en cuenta la posibilidad de infecciones de aparición tardía, después de 48 horas del accidente.
BLAST ABDOMINAL: Hemorragias gástricas, duodenoyeyunales y colónicas, hemoperitoneo, desgarros, rupturas o estallidos de pared abdominal, estómago, hígado, vesícula, intestino, riñones, bazo, vejiga (el Blast acuático es el principal causante de estas lesiones) (figura n° 2).
BLAST OCULAR: Hemorragias retrobulbares con súbita pérdida de la visión, hemorragias intraoculares por iridodiálisis, rupturas coroideas, iritis agudas y glaucomas agudos secundarios al trauma que aparecen a la semana de la explosión (5) (figura n° 3).
BLAST AUDITIVO: Rupturas timpánicas y del oído medio e interno, que luego se traducen por acúfenos de todo tipo, sordera y síndromes vertiginosos, del cual es causante el Blast aéreo (4).
BLAST PSIQUIATRICO: Constituido por confusión mental, estupor o excitación psicomotriz en el momento y síndromes depresivos o esquizofrénicos a posteriori. El estado de depresión que aparece a las 24 horas, se debe a la toma de conciencia de las lesiones psicofísicas y de las acciones de guerra.
Hemos observado pacientes que presentan conflicto laborales post-explosión que ponen en marcha actitudes agresivas del accidentado respecto de: 1) la familia, considerando que ésta no lo atiende suficientemente; 2) la compañía aseguradora, que no lo indemniza con el monto que él cree, y 3) el médico, de quien estima que no le ha prestado la asistencia profesional idónea y que ha actuado con negligencia e impericia.
Como se puede apreciar, en este caso, la situación es muy próxima a la neurosis de renta o sinistrosis del desarrollo histérico; la diferencia radica en que en el histérico no existe deseo de ganancia o codicia y sí en el caso del neurótico (4).
BLAST DE LOS MIEMBROS:
Las lesiones producidas en el organismo humano por una explosión no son todas imputables a la onda expansiva; es decir, no son expresión del Blast Injury. En efecto, encontramos lesiones mecánicas y físicas a nivel de los miembros: heridas cortantes, contuso-cortantes y lesiones por ahumamiento, producidas por el fenómeno térmico de la explosión.
Queremos destacar las heridas producidas por las "esquirlas", las cuales tienen la particularidad de asociar el efecto contuso-cortante a uno quemante, provocando una solución de continuidad que interesa la piel, tejido celular subcutáneo, para detenerse, en la mayoría de los casos, en el plano muscular.
Nos detendremos especialmente en la acción de la onda, es decir, en las lesiones producidas en los miembros por acción del Blast. Fundamentalmente encontramos:
Luxaciones
Es tan importante la acción de la onda expansivo que no sólo afecta a las pequeñas -articulaciones (mano, muñeca, etc.), sino que hemos tenido casos de luxaciones de las grandes articulaciones (cadera, rodilla, tobillo), observando como secuela necrosis de la cabeza femoral (figuras 4 y 5).
Fracturas
- Cerradas: Queremos destacar la gran frecuencia de síndromes compartimentales, en especial en pierna y antebrazo, debido al gran compromiso tisular que el blast produce en los tejidos.
- Abiertas: Las heridas por explosivos producen fracturas expuestas graves, grado II ó III en general, donde existe gran cantidad de necrosis tisular con alta incidencia de infección; de ahí la importancia de un amplio debridamiento con la resección de tejidos desvitalizados, verdadero medio de cultivo para todo tipo de gérmenes.
Es importante destacar, además, que en la mayoría de los casos son heridas muy sucias, donde existe muerte celular, que no observamos en el momento de la lesión.
A nivel óseo, encontramos fracturas conminutas, con gran pérdida de sustancia. Las zonas más afectadas son manos y piernas (figuras 6 y 7).
Amputaciones
Los movimientos masivos de aire, o por la onda expansivo, son capaces de causar lesiones de diversa severidad. Los más simples golpes o choques arrojan a las personas a muchos metros a través del aire, causando importantes lesiones. En las regiones más cercanas a la explosión, se produce la total desintegración del cuerpo. Niveles menores causan destrucción del cuerpo en algunos fragmentos mayores o en gran cantidad de fragmentos menores; las amputaciones traumáticas son muy comunes, y en las explosiones podemos predecir un 25% de muertes o heridas severas con pérdida de partes o la totalidad de sus miembros (figura n° 8).
En la patogenia de las lesiones por explosivos, además de una acción física, a la cual nos acabamos de referir, destacamos:
4.2. Química.- determinada por:
- Cáusticos (ácidos y álcalis).
- Tóxicos (óxido de Carbono, Cloro, Mercurio, etc.).
4.3. Nearológica: capaz de producir:
- Conmoción de cualquier viscera, en especial cerebro, oído.
- Shock neurógeno.
- Trastornos emotivos como stress psíquicos, neurosis de angustia y estados confusionales.
5) TRATAMIENTO
En el enfoque de un paciente herido por explosivos, la atención debe ser de carácter multidisciplinario, con la necesidad de considerar el estado general del paciente, tratamiento del shock y lesiones viscerales asociadas.
El examen físico debe ser realizado con criterio médico-legal, estando el paciente totalmente desnudo. Hacemos hincapié en este detalle, ya que muchas injurias suelen pasar desapercibidas. De lo contrario, debemos expresar, entre las directivas del tratamiento general, la necesidad de valorar en su real magnitud el shock traumático y el stress emocional; por ello es que la anestesia general es la elección para el tratamiento de estas lesiones (6).
En el momento del accidente, será importante destacar la organización para la catástrofe y la emergencia desde el punto de vista médico-sanitario, con la correcta estadificación de los heridos, a fin de resolver accidentes de manera sistematizado, de acuerdo a:
- Severidad de la lesión.
- Necesidad de tratamiento.
- Posibilidad de sobrevida.
- Tratamiento médico quirúrgico disponible.
Ninguna metodología, en un servicio médico, requiere juicio más preciso que la codificación de los accidentados cuando arriba gran número de ellos en un corto período. Por eso debe ser realizado por médicos experimentados, a fin de lograr mayor beneficio a mayor número de pacientes.
CLASIFICACION MEDICO-SANITARIA (8)
- GRUPO A: Heridos tan leves que pueden autotratarse. Deben ser separados muy rápidamente y no deben interferir con el manejo de otros heridos de mayor gravedad.
- GRUPO B: Heridos que requieren evaluación y cuidado médico, pero que son tan leves que pueden ser tratados simplemente o con vendajes. Deben ser enviados a otros hospitales que no estén superpoblados por heridos graves.
- GRUPO C: Heridos que deben ser operados. Se categorizan en prioridades:
P.l. Resucitación o cirugía urgente. La mayor parte de las muertes por explosivos son por asfixia o por hemorragia. Las primeras, por obstrucción respiratoria por causas mecánicas, neumotórax a tensión, etc.; y las otras, por lesiones viscerales, eviceraciones, lesiones cardiopulmonares, etc.
P.2. Cirugía temprana asociada con resucitación.
Ej.: heridas torácicas sin asfixia. Fracturas expuestas, amputaciones traumáticas, heridas vasculares que requieren reparación, heridas viscerales, etc.
P.3. Casos que requieren cirugía de menor urgencia.
Aquellos en los cuales no hay riesgo de muerte inminente, sin necesidad de resucitación. Ej.: lesiones de columna que requieren descompresión, fracturas de miembros inferiores, luxaciones, lesiones de partes blandas, heridos en ojos, quemados menor del 20%, etc.
- GRUPO D: Aquellos muertos o con lesiones tan graves que la muerte es inevitable.
Tratamiento específico
1) Lesiones por ahumamiento: cepillado con solución yodopovidona u otros antisépticos.
2) Heridas cortantes: toilette de la zona y cierre primario.
3) Heridas contuso-cortantes: toilette de la zona, cepillado intenso, "losange" de la herida, extracción de la esquirla si se localiza superficialmente y cierre primario.
4) Luxaciones: reducción e inmovilización.
5) Fracturas cerradas: inmovilización de las mismas con estricto control, por la gran frecuencia de síndromes compartimentales, en especial en pierna y antebrazo.
6) Fracturas abiertas:
En la urgencia:
Cultivo y antibiograma al ingreso. Toilette mecánica, mecánica quirúrgica.
Amplio debridamiento.
Heridas abiertas (porque son, en la mayoría de los casos, muy sucias, con alta incidencia de muerte celular que no se ve en el momento de la lesión).
Estabilización con tutores externos.
Antibiótico terapia de amplio espectro, hasta resultado del antibiograma correspondiente. Profilaxis antitetánica.
· En el segundo tiempo, realizamos en forma sistemática:
- Curación y evaluación a las 48 horas, bajo anestesia general.
- Colgajos musculares de vecindad.
(Esto no se realiza en la urgencia, por la posibilidad de rotar un músculo agredido por el traumatismo, con viabilidad posterior comprometida) (7).
- Completamos el montaje de los tutores externos si corresponde.
- Injerto óseo córticoesponjoso en algunos casos.
- Injerto de piel, en zona de exposición.
7) Amputaciones:
- Toilette mecánica-quirúrgica.
- Debridamientó amplio.
- Herida abierta.
CONCLUSIONES
Es de suma importancia para este trabajo destacar los siguientes conceptos:
1. -Las lesiones producidas en el organismo por una explosión no son todas imputables a la onda expansiva; en efecto, encontramos las atribuibles a los efectos mecánicos y físicos.
2. -La necesidad de evaluar a los heridos y lograr una correcta estadificación, a fin de resolver los accidentes de una manera sistematizada, de acuerdo a:
- Severidad de la lesión.
- Necesidad de tratamiento.
- Posibilidad de sobrevida.
- Tratamiento médico-quirúrgico disponible.
3. -Destacamos la importancia de una normatización en el tratamiento, en especial de aquellos casos en que arriban gran número de lesionados en corto período, con el propósito de obtener el mayor beneficio para el mayor número de pacientes.
4. -En el tratamiento prevalecen los siguientes conceptos:
- Toilette mecánica-quirúrgica.
- Amplio debridamiento.
- Heridas abiertas.
- Estabilización con tutores externos.
5. - Guardar en bolsas de nylon la ropa de los pacientes y enviarlas a Criminalística.
6. -Remitir proyectiles y esquirlas en bolsas de nylon a Balística, debidamente rotuladas e identificadas.
7. -Jamás descartar los puntos 5 y 6, dado que se entorpecería la acción de los Médicos Forenses y de la Justicia en este tipo de hechos.
DR. ENRIQUE JUAN CARLOS LAFRENZ:
Doctor en Medicina. Docente autorizado de Traumatología y Ortopedia U.B.A. Jefe de Serviciode Ortopedia y Traumatología del Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca Visca.
DR. DANIIEL ADALBERTO BATTANI: Doctor en Medicina. Docente adscripto de Traumatología y Ortopedia U.B.A. Médico Legista U.B.A.
DR. JUAN JOSE DAL LAGO:
Docente adscripto de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica U.B.A. Médico Legista. Médico especialista en Ortopedia y Traumatología. Médico especializado en Medicina Laboral U.B.A.
DR. GUILLERMO JORGE BOTIRO: Médico Traumatólogo. Jefe de Residentes del Servicio de Ortopedia y Traumatolojía del Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca Visca.
Trabajo realizado en el Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca Visca. Buenos Aires 1991.
